Narkotikapolitikk og tanken om skadereduksjon

Den norske narkotikadebatten har lenge vært dominert av visjonen om et narkotikafritt samfunn. I den siste tiden antyder den en åpning for skadereduksjonstanken.

Problemet med høye overdosetall synes å ha fremtvunget en oppmyking i forhold til substituering med metadon og etablering av sprøyterom.
I løpet av sommeren 2004 skulle sprøyterommet i Oslo åpnes, (i følge statssekretær Holmes utsagn på KROMs kriminalpolitiske konferanse på Spåtind i januar 2004), men så er ikke skjedd. Spesielt skadereduksjon og sprøyterom har dominert debatten om den norske narkotikapolitikken (se debatten om «Skammens skrekk»1).
Jeg vil i det følgende argumentere for en narkotikapolitikk som for det første satser både på sprøyte-rom/helserom (1), for det andre også åpner for en storstilt substituering med metadon (2) og for det tredje åpner for muligheten til behandling med heroin for rusmiddelbrukere som ikke kan nås med andre behandlingstiltak (3).

Sprøyterom

Nå kan man med god grunn reflektere over hvorfor akkurat debatten om sprøyterommet synes å mobilisere så sterkt til å diskutere generelt det narkotikapolitiske veivalg for Norge. Svaret tror jeg er nokså åpenbart; det å akseptere sprøyterom betyr å måtte akseptere at visjonen om det narkotikafrie samfunn er feilslått. Kampen om sprøyterom, som dominerte i 2003-sommerens debatt, er med dette av høy symbolsk verdi. «Tapes» denne kampen, har også tilhengere av det rusfrie samfunnet tapt slaget. Derfor denne nesten uforståelige innsatsen mot å anerkjenne etableringen av sprøyterommene i Frankfurt som en sentral funksjon i å få ned overdosedødligheten.

Den offisielle åpningen av Eastside-sprøyterommet i Frankfurt i november 1994. Dette tiltak fantes semilegalt allerede fra 1992.2 Om disse tidlige prosjekter allerede den gangen hadde en innvirkning på overdose-dødeligheten i Frankfurt, vil jeg komme tilbake til i sammenheng med presentasjon av resultatene av en evalueringsstudie om samtlige 19 legale sprøyterom i Tyskland (Poschadel m.fl. 2003).

Metadonsubstituering og sprøyterommene er sentrale

Det må velges en flerdimensjonal forklaring for Frankfurts suksess i å få overdosedødeligheten ned. Susanne Schardt skriver i «Fire-Byer-rapporten II»: «one of the best known measures in the field of survival help or harm reduction in Frankfurt am Main are the consumer rooms or safe injection rooms which have been established between 1994 and 1996. Together with the wide-spread needle exchange, and the methadone programme, these facilities comprise the core services in the field of harm reduction in the city» (2002,s. 45).

Den store betydningen av helserommene/sprøyterommene fremstår enda klarere i en intervju-undersøkelse foretatt som den siste delen i den tidligere nevnte «Fire-byer-rapporten». I Frankfurt ble det intervjuet fem rusmiddelbrukere med lang erfaring fra både legal og illegal narkotika som heroin, kokain og crack. Tre eksperter innen narkotikaomsorgen ble intervjuet; en sosialarbeider med 6 års praksis fra helse/sprøyterom og 300 overdosetilfeller, 299 overlevde; en politimann med spesialisering innen narkotikaområdet; 100 overdosetilfeller, 95 overlevde; en sykepleier; 3000 overdosetilfeller, 2990 overlevde. Fire eksperter innen narkotikapolitikken ble intervjuet; lederen av narkotikaavdelingen, lederen av innenriksadministrasjonen og de helsepolitiske talspersoner fra de Grønne og Sosialdemokratene. Samtlige intervjuede svarte for det første at sprøyterommene inntar en sentral plass i reduksjonen av overdosedødsfall. For det andre blir substituering med metadon tilkjent en sentral plass i å redusere risikoen for illegale rusmidler. Kvaliteten på metadonen og dens konstante brukerdosering gjør at ens bikonsum med illegale rusmidler blir mer oversiktlig og kalkulerbar. For det tredje er alle intervjupersonene enig i at et planlagt modellprosjekt for heroinutdeling under medisinsk kontroll etter sveitsisk modell vil medføre enda større reduksjon i antall overdosedødsfall (Strategic Choices for reducing Overdose Deaths in four European Cities. Part II, Oslo 2002, s. 158 flg.).

Vi har altså å gjøre med to tiltak som betraktes som helt avgjørende for nedgangen i overdosedødstallene; storstilt substituering med metadon og etableringen av sprøyterom/helserom-prosjektene.

Evalueringen av sprøyterommene

Den store evalueringssluttrapporten om de inntil 2.1.2002 19 eksisterende sprøy-terommene i Tyskland, som er et oppdragsprosjekt for Helse-de-par-te-men--tet, dokumenterer de alt i alt ca. 2,1 millioner konsumsituasjoner av heroin i tidsrommet 1995-2001. I denne tidsperioden er det ikke rapportert et eneste overdosedødsfall. For det samme tidsrommet er det dokumentert 5.426 nødstilfelle som kunne ha endt med dødelige følger hvis ikke helsepersonalet hadde intervenert. Dette er viktig nok.

Men evalueringen har også prøvd å besvare spørsmålet om etableringen av sprøyterommene kan ha ytet et spesifikt bidrag til reduksjonen av overdosedødsfallene i de byene som ble undersøkt.3 Her ble overdosedødstallene fra 1990 til 2001 sammenstilt ved hjelp av politiet. Som tidsrekkeanalytisk metode ble ARIMA-modellen (Auto-Regressive Integrated Moving Average-Modell) benyttet. For denne fremgangsmåten kreves det minst 50 måletidspunkter.4

Til analysen hadde forskerne et materiale – overdosedødsfall pr. måned – for et tidsrom av delvis mer enn 10 år. For byen Saarbrücken kunne det anvendes et datasett på 144 måletidspunkter, for byen Hannover på 84, for Hamburg på 144 og for Frankfurt på 108. Sammenfattende konkluderer forskerne med at bruken av sprøyterommene i de undersøkte byene Saarbrücken (p<.05), Hannover (p<.05), Hamburg (p<.05)5 og Frankfurt (p<.o5)6 står i en statistisk signifikant sammenheng med reduksjonen av overdosedødstallene i disse byene (Poschadel m.fl. 2003, s. 153 f).
Når dette av Knut Reinås feies til siden med argumentet at «problemet med statistisk signifikans er at man ikke kan være sikker på at man har kontrollert for alle mellomliggende faktorer» (Dagbladet, 12.7.2003), så kan det ikke anses som et alvorlig ment bidrag i en vanskelig debatt.

Det finnes gode argumenter for å tilskrive første forsøk med «mindre legale» og «semilegale» sprøyterom en viss medvirkning i overdosedødstallenes reduksjon. Som nevnt plasserte man i Taunusanlage i Frankfurt allerede fra 1991 en buss som var særlig innrettet for å kunne tilby overlevelseshjelp i tilfelle av overdosering. Dette ble senere, vinteren 1991, supplert med bl.a. et telt til overnatting. «Reelt havde Frankfurt altså allerede på dette tidlige tidspunkt etableret et slags fixerum» skriver Gotfredsen (2003, s. 60). Og dette gjelder også i forhold til Eastside. Baderommene der fikk en de facto funksjon som sprøyterom som ble brukt av inntil 150 stoffbrukere og der Eastsides medarbeider som «dusjtjeneste» var opplært i å gi førstehjelp i nødsituasjoner. Disse første tiltak var i konflikt med den daværende gjeldende rettssituasjonen, men ble likevel praktisert i forventning av en senere avklaring av rettssituasjonen i favør av sprøyterommene. I tidsrommet 1991 til 1994 sank overdosedødeligheten markant fra 147 til 61. Gotfredsen oppsummerer med at «noget tyder således på at selv spartanske tiltag har markant effekt» (ibid., s. 61). Det hadde vært interessant hvis forskergruppen rundt Poschadel også hadde tatt disse første eksperimenter med sprøyterom med i sin tidsrekkeanalyse.

Substituering med metadon

Substituering med metadon har en lang tradisjon som behandlingsstrategi for tunge sprøytenarkomane. I Norge diskuteres virksomheten av denne behandlingsformen ofte i forhold til overdosedødsfall eller deres mulige reduksjon ved bruk av denne substitueringsformen. De siste års utvikling i overdosedødstallene har gitt håp for Oslos vedkommende: I 2001 døde 115 personer på grunn av overdose, i 2002 sank dette tallet til 79 og i 2003 til 51 (Aftenposten, 15.1.2004), men i 2004 er dødstallene på vei opp igjen. Ved utgangen av september var det 61 overdosedødsfall i Oslo (Rusmiddeletatens overdosestatistikk).

Utviklingen er ikke bare god. Det må satses på substituering med metadon og tilsvarende medikamenter i enda større utstrekning. I Norge er det stadig slik at bare ca. 10 prosent av tunge rusmiddelbrukere blir substituert med metadon eller andre medikamenter. I Tyskland er det derimot cirka 40 prosent og i Sveits cirka 50 prosent. Dette krever at de rusmiddel-brukere som ønsker behandling med metadon, må få dette uten at det stilles for store krav. I Tyskland er den tilsvarende praksis at de facto alle rusmiddelbrukere får metadonbehandling hvis de ønsker dette.

Kriminalitetsutvikling

Som et tilleggsargument for en storstilt satsing på substituering med metadon vil jeg vise til dens dempende innflytelse på rusmiddelbrukernes kriminalitetsutvikling. Her skal det først vises til en undersøkelse foretatt av Landeskriminalamt i Hamburg (Bathsteen og Legge 2001). For 329 brukere av harde narkotiske stoffer som politiet kjente til, ble det fastlagt observasjonstidsrom på 6 måneder før/etter oppstarten av substitueringen, 12 måneder før/etter oppstarten og 24 måneder før/etter oppstarten av substitueringen. I de første 12 måneder gikk kriminaliteten for trikke- og Tbane-sniking ned med 10 prosent, kjøp av heroin ned med 28 prosent og handel med heroin ned med 6 prosent. Disse effektene forsterket seg i det 2. år med behandling. Antallet av bilinnbrudd og boliginnbrudd var i de første 12 måneder relativt stabilt, men gikk i det 2. år med metadonsubstituering tilbake med 6 prosent og 12 prosentene. Naskerikriminalitet gikk derimot opp 6 prosent, akkurat som kjøp av kokain og voldskriminalitet som ran og legemsbeskadigelse gikk opp med 6 prosent.

Killias m.fl. (2002) fulgte 119 metadonpasienter over en tidsperiode på 12 måneder. Etter dette tidspunktet var 51 prosent av pasientene fortsatt i programmet. Også denne sveitsiske undersøkelsen rapporterer om en sterk tilbakegang av prosjektdeltakernes kriminalitet. Denne tilbakegang var spesielt stor (50 prosent og mer) på områdene naskeri, kjøp av harde narkotika og bedrageri ved narkotikahandel. Salg av cannabisprodukter steg derimot med 23 prosent.

Behandling med heroin

I Storbritannia har det siden 1920 vært mulig å bli behandlet med heroin både i spesielle klinikker og fra fritt praktiserende leger. I dag har noen injiserende rusmiddelbrukere blitt behandlet med heroin i 20 år. Dette tilsvarer en prosentandel på mellom ca 1 prosent til 2 prosent av samtlige rusmiddelbrukere som blir behandlet med opiater. Mer enn 100 leger (en tredjedel i London) har den tilsvarende lisens, men bare ca. 40 bruker den.
To av de nye undersøkelser om den medikamentelle bruken av heroin skal her kort nevnes: undersøkelsen av Battersby m.fl. (1992) med 40 pasienter som ble behandlet med både heroin og metadon, viste mer enn en tredjedel av deltakerne i prosjektet forbedringer. Hos 8 pasienter hadde dog livssituasjonen forverret seg etter en gjennom-snittlig behandlingstid på 45 uker.
Metrebian m.fl. (1998) har undersøkt den største klinikken i Vest-London der det behandles med heroin. 58 langvarige injiserende sprøytenarkomane ble inkludert i undersøkelsen, og de kunne velge et behandlingsopplegg mellom substituering med heroin eller metadon. 37 pasienter valgte heroin, 21 metadon. Etter 3 måneder var 50 pasienter fortsatt i behandling (86 %), og etter 12 måneder 33 pasienter (57 %). Blant de pasientene som ble i behandling, kom det til en signifikant nedgang av illegalt bikonsum og et tilsvarende fall i kriminelle forhold. Også den sosiale integrasjonen forbedret seg. En direkte sammenlikning av begge gruppene ble dog ikke gjennomført.

Sveits

I Sveits startet prosjektet med heroinbehandling i 1994. Mer tydelig enn i de britiske undersøkelsene konkluderte det sveitsiske evalueringsstudiet med anbefalingen om å fortsette behandlingen med heroin for en bestemt gruppe av injiserende rusmiddelbrukere i spesielle klinikker. Gjennomførbarheten av slike heroinbaserte behandlingstiltak ble i modellprosjektets sluttrapport betraktet som bevist (Dobler-Mikola m.fl. 1998).

Bare for å minne om det sveitsiske prosjektets viktigste resultater: Pasientenes varighetskvote i prosjektet er med 89 prosent – etter 6 måneder og 69 prosent – etter 12 måneder svært høyt. Pasientenes helsetilstand inkludert ernæringstilstand viser klare forbedringer. Depresjoner, angstfølelser og vrangforestillinger viser en stor tilbakegang. Bikonsum av heroin og kokain har gått klart tilbake. Benzodiazepinkonsum har også gått signifikant tilbake, men mer langsomt. Alkohol- og cannabisbruken er derimot bare i mindre grad blitt påvirket i prosjekttiden. Pasientenes sosiale integrasjon (bosituasjon, arbeidsevne) er betydelig forbedret. Andelen av pasienter uten gjeld har mer enn fordoblet seg (fra 15 til 34 prosent). Pasienter med inntekt fra illegal eller halvlegal virksomhet er kraftig redusert (fra 70 prosent av pasientene til 10 prosent).

Våren 1999 ble rapporten til WHO’s ekspertkommisjon, som hadde som oppgave å evaluere det sveitsiske prosjektet, publisert. Rapporten konkluderte med at den prinsipielle gjennomførbarhet av denne behandlingsformen var bevist. Det vises også til nedgangen av kriminaliteten blant prosjektdeltakerne, forbedringen av helsetilstanden og den sosiale integrasjonen. Men den prinsipielle kritikken i rapporten er spørsmålet om de nevnte effekter kan tilbakeføres til behandlingen med heroin eller til den relativt omfattende behandlingssettingen som sådan. Med dette kritiserer WHO-rapporten bl.a. mangelen av en kontrollgruppe8 og den manglende kontrollen av psykososiale intervensjoner i prosjekttiden. I tilbakefallsundersøkelsene kritiseres dessuten at det ble trukket for få forskjellige kriminelle forhold inn i undersøkelsen. Med det var ikke mulig å måle mulige effekter av forskyvinger av kriminelle aktiviteter inn i andre kriminalitetsområder.

Nederland

I Nederland ble den medisinske behandlingen med heroin av langtkomne sprøytenarkomane undersøkt fra 1998 til 2001. Alt i alt deltok 549 pasienter i modellprosjektet. Heroinbehandlingen skjedde injiserende og inhalerende. I en første delundersøkelse ble en gruppe substituert med injiserbar heroin og en annen delgruppe med metadon. I en annen delundersøkelse ble en gruppe substituert med inhalerbar heroin og en annen gruppe metadon. En tredje gruppe fikk 6 måneder metadon først og deretter 6 måneder inhalerbar heroin. Pasientene som fikk heroin fikk dessuten metadon for å forhindre avvenningssymptomer. De 549 tunge sprøytenarkomane ble behandlet i 8 behandlingssentre i 6 byer.

Behandlingen varte i ett år. Pasientenes varighetskvote ligger på 86 prosent i metadongruppen, på ca. 70 prosent i he-ro-in-gruppen og på 69 prosent i den gruppen som først fikk metadon og etterpå heroin. Også i dette prosjektet vises en kraftig tilbakegang i deltakernes kriminalitetshyppighet (Van den Brink m.fl. 2002).

Andre land

Det er i en hel del andre land av forskjellige forskergrupper utarbeidet designstudier for behandlingen med heroin.9 I midten av april 2001 startet dessuten i Spania et tilsvarende behandlingsprosjekt for pasienter hvor andre behandlingsforsøk var mislykket. Prosjektet gjennomføres i Andalusia og Katalonia, og har ca. 500 deltakere.

Det tyske heroinprosjekt:

I det tyske modellprosjektet ble det tatt hensyn til noen hovedsvakheter ved det sveitsiske modellprosjektet. For det første omfatter undersøkelsen både en gruppe tunge sprøytenarkomane som blir substituert med heroin, men dessuten en like stor (kontroll-) gruppe som får metadon. Dessuten kontrolleres den psykososiale behandlingen i modellprosjektet. Jeg vil komme tilbake til dette.

Kronologi

Det tyske prosjektet hadde en tung fødselsprosess. I mars 1992 kom det første initiativet fra delstaten Hamburg i det tyske delstatsparlament Bundesrat om endring av den daværende tyske rusmiddelloven (Betäubungsmittelgesetz = BtMG) for å kunne starte med vitenskapelige modellforsøk med heroin på resept. Dette initiativet fikk aksept ved to beslutninger i Bundesrat i 1993 og 1994. Men så stoppet det opp. I det tyske nasjonalparlamentet Bundestag hadde den sittende konservative regjeringskoalisjonen flertallet og stoppet delstatenes lovendringsinitiativ inntil 1998. Men regjeringsskiftet i 1998 fra den konservativ-liberale til den sosialdemokratisk- grønne regjering resulterte i en avtale i koalisjonskontrakten om å realisere et tilsvarende modellprosjekt. I 1999 ble det dannet en felles organisasjon for planlegging og gjennomføring av prosjektet som inkluderte bl.a. Helsedepartementet og de byene og delstatene som hadde gitt sin aksept for å være med i prosjektet. I slutten av det samme året ble det sendt ut en utlysning om modellprosjektet til de relevante instituttene. I september 2000 får prof. Michael Krausz (Zentrum für Interdisziplinäre Suchtforschung = ZIS) etter anbefaling av en internasjonal sammensatt sakkyndiggruppe oppdraget å forberede og utarbeide den tilsvarende undersøkelsen. I juni 2001 aksepterer legeutvalgets etikk-kommisjon i Hamburg, og i august 2001 «Forbundsinstituttet for legemidler og medisinprodukter» studieopplegget. Den 27. februar 2002 ble den første heroinambulansen i Bonn åpnet.

Problembakgrunn

Den heroinbaserte behandling av rusmiddelbrukere er begrunnet i begrensningene til det tradisjonelle behandlingssystemet. Det når en del av rusmiddelbrukere i utilstrekkelig grad, de kommer ikke, kan ikke holdes i behandlingen eller behandlingen er bare i liten grad effektiv. Her er heroinbehandlingen «ultima ratio», det vil si den er et supplement til det tradisjonelle hjelpesystem på rusmiddelsektoren, nemlig abstinens- og substitueringsterapi.

På bakgrunn av forskjellige anslag er det realistisk å regne med at det i Tyskland er ca. 120.000 personer som regelmessig bruker heroin. Substitueringen med metadon ble utvidet i andre halvdel av 1990-tallet, er antallet metadonpasienter ca. 40.000. I tillegg kommer ca. 4.000 pasienter som blir behandlet med Dihydrocodein eller Buprenorphin. Med dette kan det antas at 35-40 prosent av heroin-misbrukerne er i en substituerende behandlingssituasjon. Ca. 900 rusmiddelbrukere er i en ambulant rehabilitering og nesten 10.000 er i en stasjonær avvenningsbehandling.

Forskjellige tyske evalueringsstudier om substituering med metadon har vist at behandling med metadon er virkningsfull behandling av heroinbrukere. Dette viser også internasjonale undersøkelser. Men disse undersøkelser viser også at 10-20 prosent av pasientene bare i liten grad profitterer på denne behandlingen.

Risikoen av en ikke-behandlet rusmiddelavhengighet på det individuelle, sosiale og samfunnsmessige feltet er ekstremt høy (høy dødelighet og kroniske sykdommer som hepatitt, HIV/Aids, andre alvorlige infeksjoner og psykiatriske sykdommer). Dessuten er narkomanes livssituasjon preget av marginalisering og høy kriminalitet.

Behandlingen med heroin er legitim hvis de rusmiddelpolitiske målsetningene kan nås i høyere grad enn ved andre, mer etablerte terapier. Det tyske modellprosjektet med den heroinbaserte behandlingen skal nettopp undersøke dette ved å sammenlikne behandlingsresultatene til denne gruppen med en like stor kontrollgruppe som får metadonbehandling.

Målsetning

Prosjektets målsetning er med dette å undersøke om behandling med heroin i en strukturert og kontrollert behandlingsetting under medisinsk kontroll fører til bedre resultater for utvalgte grupper av heroinbrukere enn ved standardbehandlingen i rusmiddelomsorgen. Denne er som kjent definert ved sitt fokus på skadereduksjon, integrasjon i omsorgssystemet, reduksjon av forbruket og tilsvarende tilleggsproblemer samt forbedringer på det helsemessige, psykiske og sosiale feltet, kontroll og overvinnelse av rusavhengigheten. På bakgrunn av disse kriteriene skal det avgjøres om prosessen om å søke om legemiddellisens for heroin kan settes i gang.

Målgruppen

Behandlingen er adressert til de heroinbrukere som trenger behandling, og som inntil nå ikke nås i tilstrekkelig grad av det tradisjonelle behandlingssystemet («de som ikke nås») eller de som ikke i tilstrekkelig grad profitterer på substitueringsbehandlingen med metadon («metadon-substituerte»).

Sentrale betingelser for å kunne delta er:
- Minimumsalder på 23 år,
- Rusmiddelavhengig i minst 5 år,
- Hoveddiagnose av rusmiddelavhengighet jf ICD-10 pr. i dag,
- I første rekke injiserende konsum av heroin pr. i dag eller fortsatt heroinkonsum under substitueringsbehandling,
- Helsemessige sykdomssymptomer som indikerer en dårlig helsetilstand eller aktuelle psykiske symptomer eller skader,
- Ingen deltakelse ved en terapeutisk behandling pga rus i minst de siste 6 måneder, men dokumenterbare tidligere erfaringer med rusterapi eller en mislykket metadonbehandling og
- Bosted i minst 12 måneder i den tilsvarende byen eller regionen som står for gjennomføringen av heroinprosjektet.

Byenes deltakelse og oversikt over pasienttallene

Pasienttallene for de byene som deltar i modellprosjektet ligger for Hamburgs vedkommende på 460; Frankfurt 200; Hannover 140; Bonn og Köln (hver) 100; München og Karlsruhe (hver) 60. Det handler med andre ord om et totaltall på 1120 pasienter for hele prosjektet.

Behandlingssetting

Pasientene blir ved oppstarten av prosjektet nøye undersøkt inklusive undersøkelse av blodbildet. Disse undersøkelser gjentas etter 1, 3, 6 og 12 måneder. Behandlingsvirkningen blir dessuten kontrollert i ukentlige urinanalyser.

Pasientene i «heroingruppen» og «kontrollgruppen/metadon» blir i spesielle ambulanser behandlet av tverrfaglig sammensatte behandlingsgrupper (leger, sykepleiere, sosionomer). Pasientene i kontrollgruppen som inntil nå ble substituert av private leger, må i tilfelle forlate denne legen og gå over til den tilsvarende forskningsambulansen.

Utdeling av heroinen skjer inntil tre ganger daglig; om morgenen, i lunsjtiden og om kvelden. Tilsvarende erfaringer i den sveitsiske og hollandske undersøkelsen, er den daglige maksimumsdoseringen med intravenøs-heroin 1.000 mg, den enkelte dosering maksimalt 400 mg. Fra begynnelsen, d.v.s. fra behandlingsdag 2, blir det tilbudt en tilleggsdose metadon for natten.

Utdeling av metadon for kontrollgruppen skjer en gang daglig. Pasientene får som regel metadondosen blandet med saft, og konsumerer den under kontroll i ambulansen. Det blir ikke fastlagt en maksimal dagsdosering. Erfaringene viser at det kan regnes med 40 til 160 mg metadon (i enkelttilfeller inntil 250 mg) daglig.

Den psykososiale tilleggsterapien

I motsetning til metadon- eller heroinbehandlingen finnes det ingen standardbehandling vedrørende den psykososiale tilleggsterapien. For å undersøke denne delen av behandlingen, ble det i prosjektet testet to forskjellige psykososiale fremgangsmåter. Begge fremgangsmåter – case-management11 med integrert motiverende samtaleteknikk og en form for gruppeterapi12 som supplement til rusmiddelomsorgen – skal så langt som mulig standardiseres.

Studiesetting og –varighet

Modellprosjektets varighet, eller mer presist varigheten av det kliniske legemiddelstudiet, er 24 måneder.13

Undersøkelsen deler seg opp i to faser: I de første 12 måneder blir det gjennomført en randomisert kontrollgruppe-undersøkelse som skal undersøke virkningen av heroin - mot metadonbehandlingen. I den følgende 2. undersøkelsesfasen blir det gjennomført en follow-up studie med en varighet på 12 måneder. Denne undersøkelsen skal bl.a. undersøke de mer langsiktige effekter (stabilisering og tilknytning til rusomsorgssystemet). Sam-tlige pasienter i heroingruppen overføres til den 2. undersøkelsesfasen. For de pasientene i kontrollgruppen metadon slutter prosjektet, med unntak av et tilfeldig sammensatt utvalg som få tilbud om å overta de plassene i heroingruppen som i mellomtiden er blitt ledige. Metadonbehandlingen for hovedmengden i kontrollgruppen blir så videreført fra det tradisjonelle rusomsorgssystemet.

Dessuten blir det gjennomført spesialundersøkelser om kriminologiske og forsørgelsesrelevante (helseøkonomi, implementering, samarbeid), kognitiv-motoriske og neuropsykologiske problemer.

Noen ord om de kriminologiske tilleggsundersøkelser: Utviklingen av pasientenes kriminalitet blir undersøkt i to delstudier – en kvantitativ og en kvalitativ. Den kvantitative delstudien deler seg igjen i en standardisert mørketallundersøkelse og en analyse av politiets registrerte kriminalitetstall. Den kvalitative delstudien er en intensiv intervju-undersøkelse av 100 deltakere i heroingruppen.

Etter 24 måneder slutter den kliniske undersøkelsen. Viderebehandling av pasientene er sikret, men ikke med heroin. Pasientene blir tilbudt et annet opiat, som for eksempel metadon. Hvis undersøkelsen ved slutten av den 1. undersøkelsesfasen viser at behandling med heroin er signifikant bedre enn behandlingen med metadon, kan pasienter som ønsker det, fortsette med denne behandlingsformen i sammenheng med en videre studie.
Status i det tyske heroinprosjektet ved årsskifte 2003/200414

Det finnes for tiden ikke noen skriftlige publikasjoner om den praktiske gjennomføringen og problemene forbundet med dette. En første statusrapport blir ikke publisert før i slutten av 2005.

De 7 heroinambulansene har i realiteten ved årsskiftet 2003-2004 litt over 1000 pasienter som fordeler seg slik på: Hamburg (400), Frankfurt (200), Hannover (140), Bonn og Köln (hver 100), München (60) og Karlsruhe (40).

Rekrutteringsproblemer

Dette tallet er mindre enn det planlagte tallet på 1120 og avspeiler at rekrutteringen av pasienter har vært vanskeligere enn forventet. Ved årsskiftet 2003-04 er rekrutteringen avsluttet, men prosessen har strukket seg 1 år lengre enn planlagt.

For Hamburgs vedkommende er den endrete narkotika-politikken til den nye høyrepopulistiske regjeringen i byen bakgrunnen for dette. Den nye politikken medførte blant annet en satsing på å spre rusmiddelmiljøene. Etter dette var målgruppen mye vanskeligere å nå. Dette generelle problemet ble ikke akkurat enklere pga. den vanskelige prosessen med å finne den riktige lokaliseringen for heroinambulansen.15

Men dette var ikke det eneste problemet i rekrutteringsfasen. Lokale crack-miljøer som for eksempel i Frankfurt, utgjorde en et problem fordi bruk av dette rusmiddelet skader pasientenes pålitelighet enormt. Dessuten er dette tyske modellprosjektet på lik linje med andre prosjekter som bruker heroin i en behandlingssetting, et høyterskeltiltak. Det er klart at det omfangsrike programmet forut for utvalget av deltakerne medfører at mange av de potensielle kandidatene mislykkes allerede i denne fasen.

På den andre siden ble den langvarige utvalgsprosessen ikke bare ansett som en ulempe. Den ga medarbeiderne i ambulansen mer tid til å innarbeide teamet i hvilke vanskeligheter som kunne oppstå. Blant annet oppgavene i forbindelse med dokumentasjon og håndtering av medikamentet heroin under prosjektbetingelser.

Dette må også ses på bakgrunn av størrelsen på medarbeiderstaben i Hamburg-ambulansen. Inkludert halve årsverk arbeider nesten 60 personer i ambulansen i skifttjeneste for tiden.16

Problemene med pasientene og prosjektdesign

Som allerede nevnt, opererer samtlige syv ambulanser med to behandlingsgrupper – heroingruppa og (den like store) metadongruppa. Målgruppa for begge behandlingsgruppene er for det første metadonpasienter som ikke profitterer skikkelig på denne behandlingsformen («metadon-substituerte») og for det andre pasienter som ikke nås i det hele tatt («de som ikke nås»).

For pasientgruppen «metadon-substituerte» nevnes problemet at disse pasientene delvis er forutinntatt fordi de kjenner metadon og dens virkning fra andre tidligere behandlingsforsøk. Disse frustrasjonene prøver behandlingsstaben å bearbeide ved å vise til den psykososiale behandlingen som skjer i tillegg. Og ved å vise til muligheten til å kunne flytte til heroingruppa etter 12 måneder. Det viser seg at dette etterhvert er av mindre interesse for mange av disse pasientene. Mange av dem er etterhvert tilfreds med den opparbeidede stabiliseringen som behandlingen med metadon gir.17 I den andre gruppen («de som ikke nås») er problemet mer at behandlingsvarigheten er nokså svakt utviklet, mange forsvinner rett og slett. Som begrunnelse for dette vises til den sosiale desintegrasjonen, inkludert bostedløshet, som kjennetegner den gruppen som foretrekker livet i rusmiddelmiljøet.

Heroingruppa er i tillegg karakterisert av at pasientene ofte lider av alvorlige psykiske sykdommer. Egentlig er det nødvendig at disse pasientene får et (stasjonært) behandlingstilbud før de tas opp i prosjektet. Oppgavene for disse pasientene er ofte for vanskelige. De skal for det første klare å komme 2-3 ganger hver dag for å tilfredsstille kravene til en kontrollert heroinbehandling. For det andre skal det ikke forekomme bikonsum av andre narkotiske stoffer. Og for det tredje skal de passe på riktig bruk og dosering av medikamentene mot den psykiske sykdommen. På tross av disse problematiske rammebetingelsene må det også av disse pasientene kreves at de følger reglene som gjelder i modellprosjektet. Misbruk av regler medfører sanksjoner, det vil si utestenging fra prosjektet. Sanksjonering av regelbrudd anses som svært viktig av medarbeiderne. Inntil årsskiftet 2003-04 er 10 pasienter blitt ekskludert.

Prosjektdesignet er som allerede nevnt et høyterskeltilbud som dessuten også er tungt teoretisk underbygd. Dette står i et motsetningsforhold til det eksplisitte anliggende og egentlig også den dypereliggende begrunnelse for modellprosjektet, nemlig det å nå akkurat de tunge sprøytenarkomane. Problemet medarbeiderne i heroinambulansen sliter med, er at de ofte svært desorganiserte pasienter med dette blir konfrontert med en behandlings- og kontrollsetting som for pasientene oppleves som stressende. Modellprosjektet blir derfor angst-utløsende. Det er til syvende og sist en av hovedgrunnene til at rekrutteringsprosessen tok så lang tid.

For å illustrere påstanden om en for høy kontrollterskel, vises det til pasienter med kronisk hepatitt. I disse tilfeller er det ikke nødvendig til stadighet å ta nye blodprøver for å stadfeste dette resultatet på nytt igjen. Men det lite smidige forskningsdesignet krever at mange av pasientenes parametere, som for eksempel blodverdiene, stadig undersøkes på nytt. Dette er dyrt, og dessuten også vanskelig å formidle til pasientene.
Rigiditeten i forskningsdesignet viser seg også i at behandlingen med heroin er forutsatt bare å skje intravenøst. Andre bruksformer som oral eller røyking er utelukket. Som forklaring på disse lite smidige rammebetingelsene i behandlingssettingen, vises det til den politiske tautrekkingen før avgjørelsen om realiseringen av prosjektet. Det handler til syvende og sist om et politisk kompromiss for å kunne gjennomføre prosjektet i det hele tatt.
Utsyn

Det jeg til nå har presentert, illustrerer de innebygde problemene i et stort forskningsprosjekt. Definert gjennom et tungt teoretisk apparat på den ene siden og forskningspraktikernes behov for en smidig og gjennomførbar forskningsprosess på den andre. Vi bør heller ikke glemme at det jeg her har referert, er inntrykk på veien i et stort og langvarig prosjekt. Det vil bli spennende å se forskernes egne vurderinger og endelige resultater.
Uavhengig av de skisserte problemer i det tyske heroinprosjektet, finnes det mange fornuftige grunner og mye empirisk belegg for å justere den norske narkotikapolitikken i tråd med den skisserte utviklingen i europeiske land.
Det er min bastante oppfatning at en slik utvikling vil komme uansett. Men oppfatningene i de herskende maktelitene i partiene og regjeringen om den politiske verdien av visjonen om et rusfritt samfunn, vil føre til at denne prosessen forsinkes kraftig. Det er i hvert fall erfaringen når man betrakter den narkotikapolitiske utviklingen i de siste 10-20 år. Prisen for den mangeårige feilslåtte norske narkotikapolitikken er det helt andre, rusmiddelbrukerne, som må betale.

Noter:
1 Jeg refererer her til en fotokopiert samling av 2003-sommerens avisdebatt om sprøyterommet.
2 Nanna Gotfredson (2003) har nylig beskrevet dette og et annet tiltak, ambulansen i Taunusanlage, der det fra byens side bl. a. ble tilbudt førstehjelp ved overdosering allerede fra 1991. Jeg kommer tilbake til disse første «mindre legale» eller «semilegale» tiltak.
3 «Virkningen» av sprøyterommene går mye lengre enn «bare» å gi muligheten til å kunne bruke narkotiske stoffer under hygieniske forhold. Sprøyterom-modellen representerer et nødtiltak, en opplæring i safer-use teknikker, informasjoner om muligheter til å redusere helserisikoene. Det tilbys også andre hjelpetiltak f.eks. i substituerende behandlings- og terapiformer for å slutte å ruse seg. Samtlige av de nevnte tilbud kan minske risikoen for narkotikarelatert dødsfall. Effekten av etableringen av sprøyterommene må ses på bakgrunn av dette komplekse hjelpetilbudet (Poschadel m.fl. 2003, s. 142).
4 Om ARIMA-modellens metodikk og dens analysestrategi se mer utdypende Poschadel m.fl. 2003, s. 142 flg.
5 I tilfellet Hamburg med alt i alt 8 sprøyterom ble de enkelte sprøyterommene i åpningens rekkefølge innført i analysen som intervensjonsvariabler. Det kunne bevises en statistisk signifikant sammenheng med åpningen av det tredje sprøyterommet (p<.05). Mens åpningen av de to første sprøyterom ikke viser noen signifikant effekt, blir de synergiske virkninger med åpningen av det tredje sprøyterommet statistisk signifikant synlig (Poschadel 2003, s. 153).
6 For Frankfurt har overdosedødstallene mellom 1993 og 1997 gått tydelig tilbake, mens tallene siden 1997 – med visse variasjoner – stagnerer på et lavt nivå. Siden Frankfurt – på lik linje med Hamburg - har drevet flere – alt i alt 4 – sprøyterom på samme tid, ble det på samme måten som i Hamburg i rekkefølgen av åpningen innført i analysen som intervensjonsvariable. Tidsrekkeanalysen viser for Frankfurt en synergisk virkning av sprøyterommene som ikke er statistisk signifikant før åpningen av det fjerde sprøyterom. Den statistisk signifikante sammenheng mellom reduksjonen av narkotikarelaterte dødsfall og etablering av sprøyterom skjer – i motsetning til de andre byene – først nå vi kan se på samtlige intervensjoner i tidsperioden 1993 og 1997 i sammenheng. Men forskerne konkluderer dog med: «Tross alt kan det konstateres at etableringen av sprøyterommene også i Frankfurt står i en nær, ikke-tilfeldig sammenheng med den langsiktige reduksjon av overdosedødstallene» (Poschadel 2003, s. 152).
7 Dette avsnittet er basert på Löbmann 2003, s. 182 flg. og presentasjonen av det tyske heroinprosjektet
8 Det ble gjennomført en sammenliknende undersøkelse som ble forelagt de sakkyndige av WHO-rapporten som hadde tysk som morsmål. Denne undersøkelse av Dobler-Mikola m.fl. (1998) sammenlikner behandlingen av pasienter som ble substituert «tradisjonelt» med metadon med pasienter som ble behandlet med metadon.
9 Dette gjelder land som Canada, USA, Storbritannia, Belgia, Italia og Frankrike.
10 Jeg støtter meg i dette avsnittet på informasjoner lagt ut på nettet om modellprosjektet (http://www.heroinstudie.de) og samtalen med prosjektkoordinator dr. Christian Haasen.
11 Det handler med andre ord om å etablere et omsorgsforhold til den enkelte pasienten med varighet over hele prosjekttiden.
12 Dette handler i tillegg til case-management-teknikken om en standardisert gruppeterapi over et begrenset tidspunkt.
13 Opprinnelig gikk man i prosjektplanen – Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger – Kurzdarstellung des Forschungsdesign – ut fra at den totale prosjekttiden inkludert forberedelsen osv. ville strekke seg over et tidsrom på 36 måneder. P.g.a. den ikke planlagte langvarige rekrutteringsfasen av pasientene som for Hamburgs vedkommende ikke ble avsluttet før årsskiftet 2003/2004, må det regnes med en lengre total prosjekttid enn opprinnelig planlagt.
14 Mine samtalepartnere på heroinambulansen i Hamburg var dens leder dr. Karin Bonorden-Kleij og den ledende sosialpedagogen Bernd Köpke. Narkotikapolitikk | Aktuelt | 12.06.06 | www.kriminalpolitikk.uio.no
Fremstillingen i dette avsnittet er stort sett basert på de informasjoner jeg fikk i denne samtalen.
15 Ambulansen fant til syvende og sist en lokalisering ikke alt for langt fra sentralstasjonsområdet som var det tidligere samlingsstedet for det åpne rusmiddelmiljøet.
16 11,5 årsverk leger, 13 årsverk sosialarbeider, 22 årsverk sykepleier, 4 årsverk vakttjeneste/vaktmester og 2 årsverk administrativt personal.
17 Etter behandlingens avslutning i ambulansen etter 1 år, blir substitueringen med metadon til standardbehandlingen, men da gjennomført utenfor dette modellprosjektet.

Litteratur:
Bathsteen, M./ Legge, I.: Intendierte und nicht indendierte Folgen des Hamburger Substitutionsprogramms, i: Monatsschrift für Kriminologie und Strafrechtsreform 84/2001, s. 1 flg.
Battersby, M./ Strang, J./Farrell, M. /Gossop, M./Robson, P: «Horsetrading»: Prescribing injectable opiates to opiate addicts – a descriptive study. I: Drug & Alcohol Review . 11, (1992) s. 35
Das bundesdeutsche Modellprojekt zur heroingestützten Behandlung Opiatabhängiger – Kurzdarstellung des Forschungsdesign (www.heroinstudie.de/hintergrund )
Dobler-Mikola, A./ Pfeifer, S./ Müller, V/Uchtenhagen, A.: Methadon- und heroingestützte Behandlung Opiatabhängiger im Vergleich. Forschungsbericht aus dem ISF, Zürich 1998
Gotfredsen, Nanna W.: Slaget om sprøjterummet. I: Materialisten 1/2-03, s. 56 flg.
Killias, M./ Aebi, M. F./Ribeaud, D./ Rabasa, J.: Schlussbericht zu den Auswirkungen der Verschreibung von Betäubungsmitteln auf die Delinquenz von Drogenabhängigen, 3. opplag (med langtidsanalyse), Lausanne 2002
Löbmann, Rebecca: Der Einfluss heroingestützter Therepie auf die Delinquenz Drogenabhängiger. I: Minthe, Eric (red.), Neues in der Kriminalpolitik – Konzepte, Modelle, Evaluation -. Schriftenreihe der Kriminologischen Zentralstelle, Band 42, Wiesbaden 2003, S. 179 flg.
Metrebian, N./ Shanahan W./ Wells, B. og Stimson G. V.: Feasibility of prescribing injectable heroin and methadone to opiate-dependent drug users: associated health gains and harm reductions. I: The Medical Journal of Australia, 168 (1998), s. 596 flg.
Poschadel, Sebastian/Höger, Rainer/Schnitzler, Jens, Schreckenberg, Dirk: Evaluation der Arbeit der Drogenkonsumräume in der , Bundesrepublik Deutschland, Band 149, Schriftenreihe des Bundesministeriums für Gesundheit und Soziale Sicherung, Baden-Baden 2003
Reinås, Knut, Waal, Helge (eds.): Drug Overdoses and Overdose Deaths in four European Cities, A baseline Report from the Project Strategic Choices for reducing Overdose Deaths, Oslo 2001 «Fire-byer-rapport I»
Schardt, Susanne: Drug overdoses and overdose deaths in Frankfurt am Main. I: Strategic Choices for reducing Overdose Deaths in four European Cities. Part II: Appendix to the final report from the project Strategic Choices for reducing Overdose deaths, Oslo 2002, s. 36 flg.
Strategic Choices for reducing Overdose Deaths in four European Cities.
Part II: Appendix to the final report from the project Strategic Choices for reducing Overdose deaths, Oslo 2002 - «Fire-byer-rapport II»
Van den Brink, W./Hendriks, V. M./Blanken, P./ Huijsman, I. A./ van Ree, J. M.: Medical co-prescription of heroin. To randomized controlled trials. Utrecht 2002
WHO: Report of the external panel on the evaluation of the Swiss scientific studies of medically prescribed narcotics to drug addicts, Genéve 1999

Artikkelen er tidligere publisert i Materialisten nr. 2/3, 2004, s. 91-108, og gjengis med tillatelse fra forfatteren og Materialisten-redaksjonen 

Emneord: sprøyterom, narkotika Av professor Knut Papendorf
Publisert 17. mars 2011 11:06 - Sist endra 23. mai 2016 08:38
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikkje UiO- eller Feide-brukar?
Opprett ein WebID-brukar for å kommentere