LAR - En stat i staten

I stedet for å følge opp initiativene om skadereduksjon og et mer helsemessig korrekt opptreden, har den statlige narkotikapolitikken framstått som den sannsynlige årsaken til at Norge fortsatt ligger på europatoppen for overdosedødsfall, og til at en lang rekke misbrukere har et mer uverdig liv enn selve trangen til stoff i seg selv gir opphav til. 

Jeg skal holde en rimelig kort innledning. Det følger viktigere bidrag enn mitt på møtet i dag. Særlig om jeg bare hadde snakket om Legemiddel assistert rehabilitering. Det er legemiddelassistert rehabilitering som forkortes LAR på programmet her i kveld, og også ellers. Noe av kritikken mot LAR er at tilbudet kun dreier seg om legemidler og ikke om rehabilitering. Dette kommer jeg tilbake til.

Jeg vil starte med å sitere lederen i februarnummeret av =Oslo:

”Problemene er varierte og massive. Men det finnes fellesnevnere som rammer mange: Uverdige boforhold, altså hospitser. Massive køer, altså for få behandlingsplasser. Null oppfølging etter avrusning. Inhumane holdninger i helsevesen og NAV. Konstant jaging av vektere og politi.”

Dette kan høres ut som et kompleks av ulike problemer som omfatter både politi- og påtalemyndighet og helse- og sosialvesen, og ikke minst påpekes problemer som må være helt sentrale for våre politikere. Det er de som eventuelt må ta andre veivalg enn fortsatt å velge kostnadene ved den strafferettslige kampen for det narkotikafrie samfunnet. Det er ikke tilfeldig at vi har gitt overskriften til disse møtene en overordnet overskrift: Grunnverdier i narkotikapolitikken, og kveldens møte har fått tittelen: En annen narkotikapolitikk.

For fortsatt å sitere lederen i siste nummer av =Oslo. Den fortsetter slik:

”Lytter man til myndighetene eller statsfinansierte forskere, kan de nevnte problemene høres uoverkommelige og nesten mystiske ut. Men om du spør de rusavhengige selv, eller fotfolket i rusfeltet, fins det enkle og praktiske løsninger på de aller fleste problemer. Bosituasjonen? Egne lavterskelboliger med helsepersonell. Null oppfølging? Vel … oppfølging. Køer? Flere institusjoner og mer konkurranse. Jaging? Væresteder for narkomane. NAV? Kompetanse og rettigheter.”

I det tilsvarende møtet her den 1. februar kunne nylig avgått høyesterettsdommer Ketil Lund dokumentere hvordan den norske straffepolitikken har vært forfeilet. Antallet påtalte narkotikalovbrudd har økt til det mangedobbelte over to tiår. Og: mens narkotikalovbrudd sto for 21 prosent av alle straffereaksjoner 1991, var denne andelen vokst til hele 42 prosent i 2008. I dag er en tredel av de innsatte i fengslene dømt for narkotikaforbrytelser. Som Lund understreket, har den drastiske satsingen på straff, på tvers av vår tradisjonelt milde strafferettstradisjon, vært et (sitat) ”brutalt og tragisk feilgrep i forhold til formålet”: å bekjempe narkotikaproblemet. Satsingen på straff har ført til store kontrollutgifter på bekostning av tiltak til forebygging og behandling, og dessuten ført til omfattende vinningskriminalitet. Lund framhevet videre at det mest frastøtende ved narkotikapolitikken er den brutale behandlingen av dem som lever i misbruksmiljøer og finansierer sitt liv, sitt misbruk, sin narkogjeld og sine bøter med narkoomsetning og annen vinningskriminalitet, og derfor er gjengangere i fengslene. Spørsmålet om avkriminalisering av bruk og besittelse, og alternative måter å regulere omsetningen av narkotiske stoffer skal behandles i senere foredrag under kveldens møte. Også de behandlingsmessige og medisinske aspektene skal vurderes, fra et legeperspektiv, et brukerperspektiv og med innslag fra land som har valgt andre tilnærmingsmåter enn den norske.

Jeg skal da nærme meg mitt tema, – hva er det spesielle med LAR i Norge?  For det første er LAR gjort til noe spesielt her i landet. Til tross for at substitusjonsbehandling og rehabilitering på ulike måter også er sentrale elementer i andre lands behandlingstilbud, er denne koplingen nokså spesiell norsk. Dvs. den myndighetsstyrte koplingen mellom brukeres tilgang på metadon eller andre substitusjonspreparater mot å bli underlagt en rigid kontroll av en monopolisert statlig spesialist-helsetjeneste på den ene siden kombinert med myndighetenes valg av sterke styringsmidler for å sikre at enkeltstående leger ikke vil kunne opptre i strid med den myndighetsstyrte politikken på den andre. Forskriftsendringer foretatt i 2001 satte sluttstrek for pågående behandlingsopplegg ved at leger i allmennpraksis som vil utskrive medikamenter i strid med legemiddelforskriften, kommer i konflikt Helsedirektoratets styring og Helsetilsynets oppfølging.

Aktiv bruk av virkemidler som advarsel, tap av forskrivningsrett, suspensjon av autorisasjon mv. har blitt benyttet overfor aktuelle leger som etter egen oppfatning har gitt helt nødvendig helsehjelp, noe de er pliktige til etter så vel kommunehelsetjenesteloven som pasientrettighetsloven.
Dette aktualiserer det helt prinsipielle spørsmålet om hvor langt helsebyråkratiet kan gå i å styre den enkelte lege. Om en lege, eller en gruppe leger, ut fra beste faglige skjønn mener at et bestemt behandlingsopplegg er til pasientens beste, bør da byråkratiet kunne si nei, det får du ikke lov til? Vi snakker ikke her om forbudte legemidler eller om legemidler som ikke generelt er godtatt i Norge, men om vanlig godkjente legemidler som helsebyråkratiet mener ikke bør anvendes for dette formålet, overfor denne pasientgruppen, og i alle fall ikke av leger uten tilknytning til LAR.
Spesielt problematisk blir jo spørsmålet ved at helsemyndighetene i denne saken så åpenbart står under politisk press til å bestemme hva som her er bestemt. Ved sin styring av legene på dette punkt har Helsetilsynet gjort narkotikabruk til noe sært rent medisinsk-faglig, noe som igjen legitimerer brudd på legeetiske prinsipper. En særomsorg ble skapt av sentrale helsemyndigheter, i dag med Helsedirektoratet som utøvende organ. Som ledd i denne spesialiseringen ble det bygd opp en egen LAR-etat, som en pyramide, -- en organisasjon som Nils Christie og jeg i flere avisartikler ga tilnavnet ”Metadontilsynet”. Metadontilsynet hadde begrenset kapasitet, og strenge inngangskriterier, for hvem de i det hele tatt ville å hjelpe med substitusjonsbehandling. I mange år ble det krevd av unge heroinister at de rett og slett måtte fortsette med sin livsfarlige narkotikabruk for så i tidens fylde – om de skulle leve så lenge – å kunne tilfredsstille både et misbruksvilkår og et aldersvilkår. Metadontilsynet supplerte derved politiets strafferettsarbeid med å lage brukerlivet til et fortsatt livsfarlig prosjekt, – langt farligere enn en mer liberal politikk på dette området rimeligvis ville ført til.

I stedet for å følge opp initiativene om skadereduksjon og et mer helsemessig korrekt opptreden, har den statlige narkotikapolitikken framstått som den sannsynlige årsaken til at Norge fortsatt ligger på europatoppen for overdosedødsfall, og til at en lang rekke misbrukere har et mer uverdig liv enn selve trangen til stoff i seg selv gir opphav til.

Men det har skjedd mye med LAR de siste to årene. Det er gitt en ny forskrift uten de strenge og nærmest ufravikelige alders- og misbruksvilkårene. LAR som egen enhet skal nedbygges og integreres i spesialisthelsetjenesten. Rusmiddeldivisjonen i Helsedirektoratet er integrert i den øvrige virksomheten. Men NB: LAR har fremdeles en særlig status i spesialisthelsetjenesten og er særlig regulert i spesialisthelsetjenesteloven § 3-16 (sitert nedenfor med mine kursiverger):
§ 3-16. Kongen kan gi forskrift med nærmere regler om legemiddelassistert rehabilitering av rusmiddelmisbrukere og kan blant annet gi regler om:

a) formål med legemiddelassistert rehabilitering
b) kriterier for inntak og utskrivning
c) krav om at det skal utarbeides individuell plan for alle pasienter i legemiddelassistert rehabilitering
d) når individuell plan skal utarbeides og konsekvenser for behandlingen dersom individuell plan ikke foreligger
e) ansvarsgrupper
f) hvem som beslutter inntak og utskrivning fra legemiddelassistert rehabilitering
g) adgang til å kreve urinprøver og blodprøver for kontrollformål.

Regler etter første ledd bokstav b og d kan gjøre unntak fra reglene i pasientrettighetsloven § 2-1 andre og fjerde ledd.

Pasientrettighetsloven § 2-1 andre og fjerde gjelder rett il nødvendig helsehjelp, og denne retten kan det unntas fra gjennom forskrifter for inntak og utskrivning, se bokstav b. Slike regler finnes ikke ellers i helselovgivningen
Forskriften gjentar det samme, men har flere pussige formuleringer (kursivert her):

§ 1. Formålet med forskriften

Formålet med forskriften er å foreta nødvendig og proporsjonal særregulering for at legemiddelassistert rehabilitering skal kunne tilbys pasienter som et tiltak mot opioidavhengighet.
Særreguleringen er nødvendig på grunn av bruken av sterkt vanedannende legemidler i forbindelse med legemiddelassistert rehabilitering og skal motvirke misbruk av legemidlene og forebygge skade på pasienter og tredjemann gjennom kontrolltiltak.

§ 2. Formålet med legemiddelassistert rehabilitering

Formålet med legemiddelassistert rehabilitering er at personer med opioidavhengighet skal få økt livskvalitet og at den enkelte får bistand til å endre sin livssituasjon gjennom bedring av vedkommendes optimale mestrings- og funksjonsnivå. Formålet er også å redusere skadene av opioidavhengighet og faren for overdosedødsfall.

§ 3. Definisjon

Legemiddelassistert rehabilitering er tverrfaglig spesialisert behandling for opioidavhengighet der rekvirering av vanedannende legemidler i en bestemt dose (substitusjonsbehandling) inngår som et deltiltak i et helhetlig rehabiliteringsforløp.

Forskriften er på sin side fulgt opp av en veiledning på 118 sider som i praksis vil være bibelen for spesialisthelsetjjenestens tilnæørm,ing til denne pasientgruppen. Veiledningen er gitt tittel: Nasjonal retningslinje for legemiddelassistert rehabilitering ved opioidavhengighet

Så da er vi tilbake til start. LAR skal fortatt være en særlig omsorg, med sine egne regler og retningslinjer, men på en noe annen måte enn før. Brukerorganisasjonene føler seg overkjørt ved utformingen av retningslinjen, noe som tydelig framgår av deres hjemmesider.
Vi vil i løpet av kvelden få høre erfaringer fra land som har lagt behandlingen av rusmisbrukere til førstelinjen, og der det er alminnelige leger som behandler alminnelige pasienter. Disse landene har færre overdosedødsfall og en mer verdig pasientoppføling.

En lemping av kriminalpolitikken sammen med en større varme i sosialpolitikken og en vesentlig omlegging av de helsepolitiske tiltakene på dette området, vil kunne gjøre livene langt lettere å leve, også for våre stoffbrukere. Uten vanlig aksept som vanlige syke og uten støtte av leger med vanlig legeansvar for sin pasient, går det galt. Det er helheten i vår politikk som må omlegges. Strafferegimet må nedbygges og LARs dager som særomsorg bør være talte.

Stoffbrukere må behandles som vanlige syke, på vanlig måte, av det vanlige helsevesen.

*Aslak Syse er professor ved Institutt for offentlig rett.

Av professor Aslak Syse
Publisert 16. mars 2011 13:10 - Sist endra 16. mars 2011 13:14
Legg til kommentar

Logg inn for å kommentere

Ikkje UiO- eller Feide-brukar?
Opprett ein WebID-brukar for å kommentere